Misoprostol en el segundo y tercer trimestre de gestación


La Biblioteca de Salud Reproductiva de la OMS”

Misoprostol para la interrupcción del embarazo en el segundo o tercer trimestre en embarazos complicados por una anomalía fetal o después de la muerte fetal intrauterina

Para la interrupción del embarazo en el segundo o tercer trimestre que implique anomalía fetal o muerte fetal intrauterina, el misoprostol vaginal es más efectivo que el misoprostol oral. Además es tan efectivo como las prostaglandinas tradicionalmente utilizadas y más costosas, como la PGF2α y el gemeprost, que son más difíciles de almacenar que el misoprostol, y están asociadas con más efectos secundarios.

Comentario de la BSR por Mathews JE

1. INTRODUCCIÓN

La interrupción del embarazo complicado por una anomalía letal o por muerte fetal intrauterina representa un desafío para los profesionales de la salud en cualquier ámbito. Además de la preocupación teórica acerca de la coagulación intravascular diseminada a causa del feto muerto dentro del útero (1), muchas mujeres no aceptan continuar con el embarazo desde el punto de vista psicológico y social, y tanto la mujer como el cuidador desean interrumpir el embarazo, preferentemente sin una incisión en el útero.

El misoprostol (PGE1) es un medicamento que se usa para el tratamiento de las úlceras gástricas y en muchos países del mundo no está registrado para inidcaciones obstétricas como la interrupción del embarazo. Irónicamente, ha revolucionado la interrupción del embarazo ya que es fácil de conseguir y administrar. Su propiedad de ser estable a temperatura ambiente lo hace valioso para el uso en lugares de escasos recursos. Sin embargo, una de las preocupaciones con el uso en el embarazo es la hiperestimulación del útero y, en casos extremos, la rotura uterina. Aunque la hiperestimulación, que lleva a la insuficiencia uteroplacentaria, no es una preocupación importante durante la inducción del trabajo de parto para interrumpir el embarazo en el segundo o tercer trimestre en mujeres con embarazos complicados por anomalías fetales o muerte fetal intrauterina, y complicaciones por la posibilidad de rotura uterina sigue siendo una de las principales preocupaciones acerca de su uso. Por lo tanto, cabe destacar que el objetivo de esta revisión (2) fue comparar los beneficios y los efectos adversos del uso del misoprostol, en relación con otros métodos, para la inducción del trabajo de parto con el fin de interrumpir el embarazo en el segundo o tercer trimestre en mujeres con embarazos complicados por anomalías fetales o después de la muerte fetal intrauterina.

2. MÉTODOS DE LA REVISIÓN

Los autores de la revisión realizaron una búsqueda exhaustiva de todos los estudios controlados aleatorizados relevantes y una evaluación completa del riesgo de sesgo en los estudios incluidos. Los resultados primarios de interés en estos estudios fueron la imposibilidad de lograr el parto vaginal en 24 horas y el intervalo entre la inducción y el parto. Los resultados secundarios incluyeron la pérdida de sangre, la analgesia, la morbilidad materna grave (incluida la rotura uterina) y los efectos secundarios como náuseas, vómitos, diarrea y fiebre alta.

La calidad general de los estudios clínicos incluidos varió de «buena» a «regular». Los autores de la revisión utilizaron un metanálisis con modelo de efectos fijos y el método de la variancia inversa para combinar los datos en los casos en que las participantes de los estudios clínicos y los métodos se consideraban suficientemente similares. Si los autores de la revisión sospechaban que había heterogeneidad entre los estudios, utilizaban el metanálisis con modelo de efectos aleatorios. No realizaron el análisis de sensibilidad. Aunque en el protocolo se planificó un análisis de subgrupo, los autores no pudieron ejecutarlo porque la mayoría de los estudios no tenían la indicación para inducción del trabajo de parto o en la edad gestacional. Aún más, la mayoría de los estudios no informó resultados sobre el trimestre en el que se interrumpió el embarazo. Los efectos de la paridad y la presencia de una cicatriz en el útero no se pudieron evaluar debido a que estas pacientes generalmente se excluyeron de los estudios clínicos.

3. RESULTADOS DE LA REVISIÓN

Aunque la revisión incluyó 38 estudios en los que participaron 3490 mujeres, el tamaño muestral en cada intervención fue pequeño, desde 855 mujeres en el estudio clínico sobre el misoprostol vaginal versus misoprostol oral hasta 18 mujeres en la intervención que comparó la combinación de misoprostol oral y dosis de inicio de misoprostol vaginal versus dilatación y legrado.

Las intervenciones principales y los resultados notables de las comparaciones fueron los siguientes:

1. Misoprostol vaginal versus misoprostol oral

Las mujeres que recibieron misoprostol vaginal fueron más propensas a lograr el parto vaginal en 24 horas (riesgo relativo [RR]: 0,37; intervalo de confianza [IC]: 0,15 a 0,87) y tuvieron un intervalo promedio entre la inducción y el parto más corto (diferencia de medias [DM]: -5,54 horas, IC 95%: -8,92 a – 2,16) en comparación con las mujeres que recibieron misoprostol oral. No hubo diferencias para otros resultados como la necesidad de analgesia y los efectos secundarios como náuseas, vómitos, diarrea y fiebre alta.

2. Misoprostol vaginal versus otras prostaglandinas (PGE2, PGF2α y gemeprost)

Hubo similitudes entre los grupos con respecto la imposibilidad de lograr el parto vaginal en 24 horas y el intervalo entre la inducción y el parto. Sin embargo, las mujeres que recibieron misoprostol vaginal fueron menos propensas a tener náuseas (RR: 0,59 [0,35 a 0,99]) y diarrea (RR: 0,2 [0,06 a 0,67]) cuando se las comparó con aquellas que recibieron PGE2 y menos propensas a necesitar evacuación quirúrgica del útero en comparación con aquellas que recibieron PGF2α (RR: 0,63 [0,41 a 0,98]).

3. Misoprostol vaginal versus misoprostol sublingual

Estuvieron disponibles para esta comparación dos estudios que incluyeron 202 mujeres. Las mujeres que recibieron misoprostol sublingual fueron más propensas a lograr el parto vaginal en 24 horas (RR: 0,24, IC 95%: 0,08 a 0,74) y tuvieron un intervalo promedio entre la inducción y el parto más corto (DM: -4,81 horas, IC 95%: -8,26 a -1,37) cuando se las comparó con el grupo de misoprostol vaginal. No hubo diferencias en otros resultados como la necesidad de analgesia y los efectos secundarios.

4. Misoprostol vaginal cada seis horas versus misoprostol vaginal cada 12 horas

Tres estudios (416 mujeres) mostraron que no hubo diferencias significativas en los resultados primarios entre estos dos grupos. Sin embargo, el intervalo de administración cada seis horas se asoció con un mayor riesgo de vómitos y fiebre alta.

5. Dosis bajas (< 800 µg en 24 horas) versus dosis moderadas (800 µg a 2400 µg en 24 horas) de misoprostol vaginal

Esta comparación se evaluó en un solo estudio con 150 mujeres. La dosis baja acumulada de misoprostol se asoció con una mayor probabilidad de que las mujeres no lograran el parto vaginal en 24 horas (RR: 1,85; IC 95%: 1,13 a 3,03) pero con un menor riesgo de necesidad de evacuación quirúrgica del útero (RR: 0,57; IC: 0,33 a 0,98). Ambos regímenes de dosis fueron similares en su perfil de efectos secundarios.

6. Combinación de misoprostol oral y dosis de inicio de misoprostol vaginal versus misoprostol vaginal solo

Un estudio pequeño (43 mujeres) mostró que las mujeres que recibieron solo misoprostol vaginal tuvieron un intervalo promedio entre la inducción y el parto más prolongado (DM: 5,20; IC 95%: 3,42 a 6,98) en comparación con aquellas que recibieron la combinación de misoprostol oral y dosis de inicio de misoprostol vaginal. No hubo diferencias estadísticamente significativas entre los grupos con respecto a otros resultados y efectos secundarios (náuseas, vómitos, diarrea).

4. DISCUSIÓN

Esta revisión muestra que, para la interrupción de un embarazo complicado por anomalías o muerte fetales en el segundo o tercer trimestre, el misoprostol vaginal es más efectivo que el misoprostol oral y es tan efectivo como las prostaglandinas tradicionalmente utilizadas y más costosas, como la PGE2, la PGF2α y el gemeprost, que son más difíciles de almacenar que el misoprostol y están asociadas con más efectos secundarios.

4.1 Aplicabilidad de los resultados

Aunque esta revisión sistemática incluyó todos los estudios clínicos controlados aleatorizados relevantes de calidad razonable, no pudo tratar la preocupación más importante con respecto al misoprostol, es decir, la rotura uterina durante la inducción del trabajo de parto en el segundo y tercer trimestre. Esto se debe a que los tamaños muestrales en todos los estudios incluidos fueron pequeños o a que la información sobre estos resultados era escasa en los estudios clínicos incluidos. Aparte de las cuestiones relativas al tamaño muestral, solo pocos estudios (cuatro o seis de 38) incluidos en la revisión tuvieron mujeres en el tercer trimestre del embarazo, período en el que el riesgo de rotura uterina parece ser mayor. Por lo tanto, se debe tener cautela al aplicar los resultados de esta revisión al tercer trimestre. Como se mencionó, ya que no fue posible realizar el análisis de subgrupo, nuevamente debido al pequeño tamaño muestral de los estudios, los resultados pueden no ser similares en mujeres con cicatrices uterinas independientemente de la gestación en la cual se realiza la interrupción.

4.2 Implementación de la intervención

En la mayoría de los países en desarrollo, el misoprostol es fácil de conseguir y de bajo costo. Los resultados de esta revisión apoyarían su uso en una paciente angustiada que preferiría tener un intervalo corto entre la inducción y el parto. Sin embargo, como se dispone de muy poca información sobre el resultado más importante que es la morbilidad materna grave debido a la rotura del útero, el misoprostol se debe utilizar solo en centros capaces de tratar complicaciones maternas graves como la rotura uterina. Es poco frecuente que se diagnostiquen solamente a término los mortinatos o las anomalías letales con un feto vivo. Los lectores de este comentario también deben consultar la revisión sistemática llamada «Misoprostol para la inducción del trabajo de parto: una revisión sistemática» (3).

4.3 Implicaciones para la investigación

Es necesario realizar un estudio multicéntrico grande para tratar los temas de seguridad asociados con el uso del misoprostol para la interrupción del embarazo en el segundo o tercer trimestre en mujeres con o sin cicatriz uterina. Dicho estudio debe asegurar el reclutamiento de un número adecuado de mujeres en el tercer trimestre del embarazo para mejorar la aplicabilidad de los resultados en las mujeres de esta categoría. En cuanto al misoprostol vaginal, se debe investigar la dosis óptima, los intervalos de administración y la relación con la edad gestacional en el momento de la inducción. También se necesitan estudios con muestras más grandes para comparar el misoprostol vaginal con el misoprostol sublingual con el fin de evaluar la efectividad comparativa y determinar la dosis óptima y los intervalos de administración. Asimismo, se requiere más información sobre los beneficios de combinar el misoprostol oral y el vaginal.

Fuentes de financiamiento. Christian Medical College and Hospital, Vellore, India.

Agradecimientos. Al Dr. John Victor Peter que me ayudó a entender los análisis estadísticos de la revisión.

Referencias

  • Weiner CP. Fetal Death. In: James DK, Steer PJ, Weiner CP, Gonik B. Eds. High risk pregnancy management options. Second Edition. London: WB Sanders, 1999.
  • Dodd JM, Crowther CA. Misoprostol for induction of labour to terminate pregnancy in the second or third trimester for women with a fetal anomaly or after intrauterine fetal death. Cochrane Database of Systematic Reviews 2010;Issue 4. Art. No.: CD004901; DOI: 10.1002/14651858.CD004901.pub2
  • Hofmeyr GJ, Gulmezoglu AM, Alfirevic SZ. Misoprostol for induction of labour: a systematic review. British Journal of Obstetrics and Gynaecology 1999;106:798-803.
  • Caliskan E, Bodur H, Ozeren S, Coracki A, Ozkan S, Yucesoy I. Misoprostol 50 mg sublingually versus vaginally for labor induction at term. Gynecologic and Obstetric Investigation 2005;59:155-161
  • Elhassan EM, Abubaker MS, Adam I. Sublingual compared with oral and vaginal misoprostol for termination of pregnancy with second-trimester fetal demise. International Journal of Gynecology and Obstetric 2008;100:82-83.

Este documento debería citarse como: Mathews JE. Misoprostol para la interrupcción del embarazo en el segundo o tercer trimestre en embarazos complicados por una anomalía fetal o después de la muerte fetal intrauterina: Comentario de la BSR (última revisión: 1 de octubre de 2010). La Biblioteca de Salud Reproductiva de la OMS; Ginebra: Organización Mundial de la Salud.

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